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關注動脈血栓栓塞性疾病
發布時間:2017-06-08 ????文章來源:www.rjsfro.com??????? 點擊次數:417

  關注動脈血栓栓塞性疾病

  李家增

  動脈血栓栓塞性疾病(arterial thrombotic disease,ATD)是目前臨床工作中面對的最常見的一組疾病,分布在心內科、神經內科、血管外科、骨科、腫瘤科等多個臨床科室,其中又以心內科最常見。ATD有著常見的共同的病變過程:血管發生動脈粥樣硬化病變,最后形成粥樣硬化斑塊,在此基礎上發生斑塊破裂,繼發血栓形成,血栓堵塞動脈管腔,累及相應器官組織,出現缺血、缺氧性壞死。

  根據病情急緩可大致分為兩類,臨床上以急性動脈血栓栓塞最多見,如心內科急性冠狀動脈綜合征,急性心肌梗死;神經科的腦梗死。慢性的動脈血栓栓塞以下肢外周如血管外科的外周動脈粥樣硬化閉塞癥等。

  ATD近年來發病率在逐年上升,國內統計,自2001年來,腦梗死、冠心病、心肌梗死一直在疾病死亡排位中位居前4位,以心血管疾病為例,國內冠心病發病率高達77人/10萬,急性心肌梗死發病率為42人/10萬,大城市腦梗死發病率也接近發達國家水平,而且以每年5%的速度遞增。通過對368例急性心肌梗死患者的統計分析發現,60歲以上老年人是高發人群,在青年(40歲以下)和中年(40~59歲)患者中男性占絕大多數,分別為92.0%和90.2%,病死構成比中以中年和老年患者為高。

  據20年來的中文文獻和衛生部門的統計報表所示,我國腦卒中的發病率男性約90/10萬~314/10萬,女性為76/10萬~212/10萬,城市高于農村,北方高于南方。據推測2000年缺血性卒中的直接醫療費用達126~196億元。腦卒中帶來的經濟負擔是心肌梗死的10倍。

  動脈血栓栓塞共同的基礎病變就是動脈粥樣硬化,動脈血管在各種危險因素作用下,血管內皮細胞功能損傷,血液中脂類物質沉積在內皮細胞下,最終形成動脈粥樣硬化斑塊,凸向管腔的粥樣斑塊對血液動力學等方面造成影響,受血液的剪切力、體內的神經體液調節等作用,斑塊發生破裂,繼發血栓形成。動脈粥樣硬化斑塊發生在不同的位置即造成不同的疾病,此外,斑塊的類型也會對疾病造成影響,動脈血栓栓塞大都由不穩定、易碎的斑塊造成。臨床上“無血栓、無事件”的說法,可以更進一步表達為“無動脈粥樣硬化即無動脈血栓”。

  動脈粥樣硬化是動脈血管在高危因素作用下的病變,常為多發性,一處血管床發生病變就意味著其他血管床也可能有相同的病變,其中超過一半的外周動脈疾病的患者最終死于冠狀動脈事件。有人發現,已經發生動脈粥樣硬化病變的患者,其中單純冠狀動脈、腦動脈及外周動脈病變的患者分別占29.9%、24.7%、19.2%,其余26.2%患者同時合并2~3處血管病變。因此,周圍血管疾病也正被日益引起重視。據美國胸科學會報道,有間歇性跛行癥狀的動脈粥樣硬化性外周動脈閉塞性疾病(PAOD)在60歲以上男性患病率為2%~3%,女性為1%~2%,無癥狀的PAOD是以上數字的3~4倍。PAOD的患病率隨年齡的增長而升高,是心血管和卒中病死率的重要預測因子。

  目前對ATD的診治處在“亡羊補牢”階段,當斑塊破裂,血栓形成堵塞管腔,造成相應組織發生缺血、缺氧性病變時,臨床醫生可以通過心電圖、心肌壞死標志物及時診斷出急性心肌梗死;通過影像學等診斷出腦梗死等。對于單純動脈粥樣硬化斑塊,可以通過現有檢查予以發現,但是我們卻無法預知這個定時炸彈何時引爆。這也就造成了目前在疾病診治中的尷尬。

  有無更好的指標能夠預測或者給我們以提示呢?綜觀ATD整個病變過程,從動脈粥樣硬化演變形成斑塊,再到斑塊破裂、血栓形成,實際上是經歷一個復雜的過程,并非朝夕的改變,受多種因素影響。因此,還沒有一種可以預測是否發生動脈血栓的血液學指標,但是通過對血液的檢測,可以提早捕捉到一些蛛絲馬跡,及早地篩查出高危人群。

  在西方發達國家,醫生通常需要根據患者的情況作全面的檢查和準確地診斷,從而選擇合適的治療方法,而非盲目地實行一些操作,這樣既浪費資源又不能救助患者。借助一些新的敏感檢查手段,也許能使我們在疾病診治中獲得更多的主動?以更早、更經濟的手段去控制疾病,避免血栓形成后的一系列問題。

  目前ATD的治療有很大的發展,以急性心肌梗死為例,臨床醫生可以根據具體的情況,采取溶栓、介入或者手術等多種方法使血管再通,恢復缺血區域的血流,最大限度挽救瀕死的心肌。在藥物治療中,抗凝,抗血小板是核心,抗凝藥物以肝素、低分子肝素為最常用,一些新藥如直接凝血酶抑制劑也被嘗試應用在動脈血栓性疾病中;抗血小板藥物發展最為迅速,除了經典的阿司匹林外,新型抗血小板藥物如二磷酸腺苷受體拮抗劑、5-HT2A受體拮抗劑、血小板GPⅡb/Ⅲa拮抗劑在臨床中都取得很好的療效,能有效降低病死率、減少復發。

  隨著生活水平提高,人群中肥胖者的增加、高血壓、血脂異常、糖尿病發病率逐年上升,而與此相伴的是血壓、血脂、血糖很低的控制率,可以預見,ATD將是未來一個時期危害人群健康的主要疾病。因此,提高對此病的認識,更新觀念,使我們的臨床實踐更有效、更經濟、更有意義?!?中國醫學科學院血液學研究所)


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